JSEA - Job Safety & Environmental Analysis

Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)

Formulir Izin Kerja

Kode	Nama Pekerjaan	Lokasi	Tanggal	Penyusun	Unit Kerja	Risiko Sisa	Status	Aksi

Judul Pekerjaan :				Lokasi :
Kategori Ijin Kerja :	Potensi Bahaya Kebakaran Pekerjaan Ketinggian Pekerjaan Ruang Terbatas Lain-lain
Tanggal Pekerjaan :	Tgl Mulai	Tgl Selesai	Waktu Mulai	Waktu Selesai	Unit Kerja
Penyusun JSEA :			Nama Perusahaan :
Risiko Sisa Tertinggi :	Rendah Sedang Tinggi Ekstrim				Status:
Disetujui Oleh :	Nama User	Jabatan	Tanggal	Nama PKW	Jabatan PKW

DAFTAR BAHAYA — Centang yang relevan dengan pekerjaan ini

Tabel Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3 dan Penanggung Jawab

No.	Uraian Pekerjaan	Identifikasi Bahaya	Penilaian Risiko			Skala Prioritas	Pengendalian Risiko K3	Petugas Penanggung Jawab
No.	Uraian Pekerjaan	Identifikasi Bahaya	Kemungkinan	Keparahan	Tingkat Risiko	Skala Prioritas	Pengendalian Risiko K3	Petugas Penanggung Jawab

Daftar Pekerja

Saya telah membaca dan berpartisipasi dalam diskusi mengenai bahaya dan risiko terkait dengan pekerjaan di atas.
Saya telah melakukan peninjauan, memahami dan dapat mengikuti langkah-langkah pengendalian yang telah ditetapkan.
Saya harus menghentikan pekerjaan dan menginformasikan kepada karyawan perusahaan jika terdapat perubahan langkah kerja.

Nama	Tanda Tangan	Tanggal

Keterangan