Formulir Izin Kerja

Bagian A — Informasi Umum

Tanggal *

Waktu Pelaksanaan

Waktu Penyelesaian

Unit Kerja

Pekerjaan dilakukan oleh

Karyawan Internal Penyedia / Kontraktor

Lokasi Pekerjaan *

Perlengkapan / Peralatan / Mesin

Kategori Pekerjaan

Ringkasan / Penjelasan Pekerjaan

Bagian B — Evaluasi Pekerjaan & K3

JSEA sudah dilengkapi (terlampir), direview dan dikomunikasikan

Pembatas yang digunakan:

Red & white danger tape Yellow & black caution tape Cones Temporary fence Welding shield

Ijin Tambahan Yang Dipersyaratkan:

Bekerja di Ruang Terbatas Bekerja di Ketinggian Pekerjaan Berpotensi Bahaya Kebakaran Penyelaman di Dalam Air Pekerjaan Listrik Bertegangan Tinggi Pekerjaan Konstruksi

Informasi Keadaan Darurat (lokasi terdekat)

Nama Petugas PKW

Nomor Telepon PKW

Nama Petugas K3

Instruksi Khusus (diisi Petugas K3)

Bagian C — Pelaksana & Pengawas

Nama Pelaksana / Pekerja *

Inisial Nama Pekerja

Jumlah Pekerja

Nama Pengawas Area Kerja

Status Pekerjaan

Bagian D — Audit Pekerjaan

Nama Auditor

Tanggal Audit

Waktu Audit

Catatan Audit